Recuerdo primero de medicina como uno de los mejores años de mi vida. Veía a los alumnos de 5º y 6º y no llegaba a entrever el final de aquello, me parecía todo un mundo por descubrir: la facultad, la gente, la medicina. Está claro que con los años ganas experiencia, confianza y seguridad en tu profesión. Te das cuenta que la medicina se aprende dentro de las aulas, pero los pacientes, entendidos como personas, no se aprenden en los libro.

Tuve que hacer otra importante elección de la que nunca me he arrepentido, la especialidad de Cirugía General. Todo el mundo tiene la idea del papel del cirujano reflejado en películas y series, en las que  realiza operaciones espectaculares recibiendo los agradecimientos de pacientes y familiares. Sin embargo la realidad es otra. Mi trabajo es más cotidiano, demandante en la formación para aplicar los más acertados diagnósticos y las mejores opciones terapéuticas fundadas en la Medicina Basada en la Evidencia.

El que escribe, es una persona al que la profesión de cirujano, le ilusiona, le apasiona, le da energía para  enfrentarse a nuevos retos; por si fuera poco, creo se elige o te "elige" como un estilo de vida.

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  • Más de 48 Sociedades Científicas han participado en el Segundo Consenso Mundial sobre Diabetes, llegando a la conclusión que la cirugía metabólica es uno de los mejores tratamientos de la Diabetes tipo II, incluso en pacientes que no son obesos mórbidos.  Desde que en 2007 se celebró la I Conferencia de Consenso Internacional en la que se analizaron los mecanismos implicados en la resolución de la diabetes mediante cirugía, son numerosos los  ensayos clínicos  que han demostrado que las técnicas bariátricas consiguen mejores  resultados en el control de la glucemia y en la reducción de los factores de riesgo cardiovascular que los tratamientos médicos. Muchos de estos estudios han demostrado  que la cirugía bariátrica es coste efectiva, reduciendo el gasto sanitario cuando se compara con los tratamientos convencionales.

    Para evitar confusión el término cirugía de la diabetes ha sido sustituido por el de cirugía metabólica.

    En base a  toda esta evidencia las principales Sociedades Científicas han ampliado las indicaciones para operar la diabetes tipo II a pacientes con IMC de 30 e incluso IMC de 27,5 en países asiáticos.

    Las indicaciones para la cirugía de la obesidad están perfectamente establecidas y conocidas por todas las organizaciones sanitarias, sin embargo las indicaciones y limitaciones de la cirugía metabólica han sido refrendadas por numerosas Sociedades Científicas  entre las que se incluyen  seis organizaciones internacionales líderes en diabetes: American Diabetes Association (ADA), International Diabetes Federation, Chinese Diabetes Federation, Diabetes India, European Association for the Study of the Diabetes, and Diabetes UK (Figura 1).

    Aunque la pérdida de peso es un factor fundamental para regular la glucemia en pacientes diabéticos, otros factores como hormonas intestinales, metabolismo de ácidos biliares y macrobiota intestinal  están implicados en la normalización de los niveles de glucosa en sangre.

    Numerosos ensayos clínicos randomizados con seguimiento entre 1 y 5 años han demostrado que entre el 35 y 60 % de los pacientes han tenido remisión de la diabetes. El periodo libre de enfermedad es de 8,3 años para los pacientes que fueron sometidos a bypass gástrico.  Independientemente de que continúen con diabetes, tanto con la gastrectomía vertical como con el bypass gástrico, la mayoría de los pacientes tienen mejor control de glucemia en sangre, reduciendo de forma significativa la medicación que venían utilizando. Por otro lado la cirugía metabólica ha reducido los factores de riesgos y la enfermedad cardiovascular asociada  la diabetes.

    Los recientes estudios han demostrado que la cirugía metabólica consigue reducir la hemoglobina glicosilada (HbA1c) 2 %  frente a 0,5% con los tratamientos médicos convencionales.

    Es muy importante remarcar que la seguridad de la cirugía bariátrica/metabólica ha aumentado en los últimos 20 años, gracias a la cirugía mínimamente invasiva (cirugía laparoscópica) y a la acreditación de cirujanos y centros que la realizan. Las complicaciones derivadas de estas cirugías son equivalentes a la de otros procedimientos quirúrgicos tales como colecistectomía o histerectomía.

    En base a todas estas evidencias las principales Organizaciones Mundiales para el tratamiento de la diabetes aconsejan realizar la cirugía metabólica incluso en pacientes con IMC entre 30 y 35.

  • El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) es un trastorno grave y frecuente en el que las vías respiratorias se obstruyen repetidamente durante el sueño.

    Es una patología respiratoria que se caracteriza porque las personas que lo padecen roncan habitualmente, tienen paradas de la respiración (apneas) de forma repetida y somnolencia durante el día. Como consecuencia, los pacientes que la padecen no pueden descansar bien durante las horas de sueño.

    La apnea del sueño va ligada a ciertos factores como elaumento del tejido de las amígdalas en niños y la obesidad en los adultos. El 80 por ciento de los pacientes con apnea del sueño son obesos. Por este motivo, la principal medida que puede ayudar a prevenir la apnea es perder peso.

    El síndrome de apnea obstructiva del sueño puede ocasionar diversas complicaciones entre las personas que lo sufren. La hipertensión arterial (HTA) está presente en más del  50 por ciento de los pacientes y es frecuente la aparición de arritmias durante el sueño.

    Floras J et al en una revisión publicada en Canedian Journal of Cardiology  demuestran como los pacientes con apnea de sueño tiene una hiperexitabilidad del sistema nervioso simpático responsable de la hipertensión arterial y de la insuficiencia  cardiaca (1). Sim et al  demostraron la asociación entre HTA, apnea obstructiva del sueño, IMC (índice de masa corporal)  y fracción de eyección ventricular izquierda (2). Estos pacientes cuando usan la CPAP nocturna durante un mes mejoran los episodios de apnea nocturna, se reducen la cifras de HTA, mejora la fracción ventricular izquierda y la insuficiencia cardiaca.

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  • El riesgo de la obesidad depende en gran medida de la localización de la grasa, siendo aquélla que se acumula en el abdomen la que afecta en mayor medida al corazón.

     

    ¿Qué son el sobrepeso y la obesidad?

     

    El sobrepeso y la obesidad se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud.

    El índice de masa corporal (IMC) es un indicador simple de la relación entre el peso y la talla que se utiliza frecuentemente para identificar el sobrepeso y la obesidad en los adultos. Se calcula dividiendo el peso de una persona en kilos por el cuadrado de su talla en metros (kg/m2).

    La definición de la OMS es la siguiente:

    • Un IMC igual o superior a 25 determina sobrepeso.
    • Un IMC igual o superior a 30 determina obesidad.

    El IMC proporciona la medida más útil del sobrepeso y la obesidad en la población, puesto que es la misma para ambos sexos y para los adultos de todas las edades. Sin embargo, hay que considerarla a título indicativo porque es posible que no se corresponda con el mismo nivel de grosor en diferentes personas.

     

    Obesidad Abdominal

    Los pacientes que tienen aumento de la grasa abdominal presentan un incremento importante del riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. Por ello, mantener el peso dentro de unos límites razonables es muy importante para el normal funcionamiento del corazón, los vasos sanguíneos, el metabolismo, los huesos y otros órganos de nuestro cuerpo.

    Las personas con exceso de peso tienen que saber dónde se centra su problema de obesidad:

    • Obesidad periférica o ginecoide. Grasa acumulada en glúteos, muslos y brazos.
    • Obesidad central, abdominal o androide. Grasa acumulada en el abdomen.

     

    El perímetro abdominal es una medida antropométrica que permite determinar la grasa acumulada en el cuerpo. En la mujer es 88 centímetros y en el hombre, 102 centímetros. Si en una persona con exceso de peso el perímetro abdominal es menor que los valores mencionados se habla de obesidad periférica, mientras que se habla de obesidad central cuando el perímetro abdominal es mayor.

     

    ¿Qué consecuencias tiene la obesidad central?

    • La obesidad central tiene peores consecuencias para el metabolismo, ya que favorece el desarrollo de diabetes tipo 2 y gota. Además quienes la padecen tienen altas posibilidades de acumular grasa también en otros órganos vitales, lo que favorece la aparición de enfermedades cardiovasculares.
    • Las personas obesas suelen tener asociados otros factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión arterial.

    Se estima que la hipertensión es 2,5 veces más frecuente en los obesos que en las personas de peso normal.

    Entre los obesos, es mayor la incidencia del tipo androide que del ginecoide. A igualdad de peso, los primeros tienen mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.

    La obesidad tiene una fuerte asociación con el riesgo para la diabetes mellitus tipo 2 porque tienen mayor resistencia a la insulina. Pero no todos los sujetos obesos son diabéticos tipo 2.

    Deprés et al publicaron que   la obesidad central tiene más importancia en el desarrollo del síndrome metabólico siendo responsable de la diabetes tipo 2, la arterioesclerosis y favorece los fenómenos trombóticos cardiovasculares por lo que es muy importante su identificación.

    En conclusión la obesidad central se encuentra fuertemente asociada al desarrollo de alteraciones metabólicas, entre ellas la insulino-resistencia, que es la base fisiopatológica más importante para explicar el desarrollo de las alteraciones metabólicas que configuran síndrome metabólico. El síndrome metabólico confiere cinco veces más riesgo para diabetes mellitus tipo 2  y dos veces más riesgo para enfermedad cardiovascular respecto de aquellos que no lo tienen presente.

    ENLACE A ARTÍCULO: ATVB InFocusMetabolic Syndrome and Atherosclerosis.pdf

  • El objetivo del tatamiento de la obesidad mórbida no es solo la reducción de peso sino el mantenimiento de la pérdida ponderal a largo plazo. La cirugía bariatrica ha demostrado ser el procedimiento más efectivo para el tratamiento de la obesidad mórbida, con mejores resultados que el tratamiento médico intensivo.

    El bypass gástrico laparoscópico ha sido considerado el "gold standard" con más de 30 años de experiencia. La gastrectomía vertical ha demostrado ser un procedimiento    con resultados similares al  bypass gástrico.  Sin embargo existe un 20% de pacientes que no consiguen reducir el exceso de peso  a niveles óptimos o tienen reganancia después de 3 ò 4 años.  ¿Existe alguna solución para estos pacientes? La respuesta es sí. Son varios los factores que pueden explicarlo: la obesidad extrema y el fracaso del componente restrictivo.

    Los pacientes con obesidad extrema tienen un IMC superior a 50 y el exceso de peso es tan elevado que pueden necesitar un segundo procedimiento quirúrgico para optimizar el peso.

    En otros casos se debe a un fracaso del componente restrictivo, bien porque no se haya realizado la técnica de forma correcta en la gastrectomía vertical, quedando un reservorio superior a 200 cc. En pacientes que tienen realizado bypassgástrico suele deberse a dilatación de la anastomosis gastroyeyunal.

    Más del 95% de las mangas gastricas dilatadas se deben a una técnica incorrecta. Una vez diagnosticada el tratamiento sería realizar una nueva manga gástrica calibrada con sonda de 36 Fr. Para evitar riesgos de fístulas en el postoperatorio recomendamos realizar una sutura invaginante reduciendo de esta manera el volumen gástrico. Muchos estudios han demostrado que cuando se emplean grapas en las reintervenciones el porcentaje de complicaciones es mayor.

    En otras ocasiones el paciente mantiene un estancamiento ponderal y el tubo gástrico no está dilatado. En ese caso habría que realizar una técnica malabsortiva que sea bien tolerada con bajo índice de complicaciones como es el bypass duodeno ileal en una sola anastomosis (técnica de SADI-S). Este procedimiento también realizado por laparoscopia complementa la restricción gastrica con la disminución de absorción de alimentos.

    En el bypass gastrico la reganancia de peso se puede tratar utilizando  un   anillo colocado unos centímetros por encima de la anastomosis gastroyeyunal.
    Estudios recientes han demostrado la utilidad profiláctica de los anillos de forma sistemática en todos los pacientes con bypass gástrico (figura 1). La reganancia de peso se debe a  dilatación de la anastomosis gastroyeyunal que permite el paso fácil de los alimentos ingeridos hacia el yeyuno, lo que supone una pérdida de la restricción y de la saciedad precoz.  Con el anillo se consigue limitar la compliance o capacidad de distensión del reservorio gástrico disminuyendo nuevamente la capacidad gastrica, ya que los pacientes vuelven a tener nuevamente saciedad rápida tras la ingesta de alimentos. No hay que confundir el anillo con la banda gástrica, ya que esta última es un procedimiento bariátrico, y el anillo se emplea como complemento en la cirugía de la obesidad.

    El objetivo de la cirugía de revisión es la realización de un segundo procedimiento que permita la pérdida correcta del exceso de peso con bajo riesgo para el paciente y con buena calidad de vida.

    La mejor forma de evitar la regencia de peso o la escasa pérdida ponderal es elegir la técnica bariátrica adecuada y realizarla de forma correcta.

    ENLACE: http://www.bariatricnews.net/?q=news/111107/bariatec-submits-gabp-ring-autolock-system-fda-approval

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