Cirugía bariátrica: una solución a los problemas de fertilidad

La obesidad puede afectar a la fertilidad tanto en hombres como en mujeres. Catalogada como uno de los principales problemas de salud de la sociedad moderna, la obesidad es la causa directa de numerosos trastornos que pueden interferir negativamente a la hora de lograr un embarazo, tanto de manera natural como con la ayuda de técnicas de reproducción asistida. Se ha llegado incluso ha sugerir que el 12% de la infertilidad primaria es consecuencia de problemas de peso. Diversos factores como la hiperleptinemia, hiperinsulinemia e hiperandrogenismo parecen influir en la dificultad para conseguir un embarazo.  Varios estudios han identificado los cambios hormonales implicados en la reproducción  después de la cirugía bariátrica: incremento de niveles de hormona luteinizante (LH), folículo estimulante (FSH) y  pregnandiool.  También se ha visto como las mujeres diagnósticadas de hipotiroidismo subclínico normalizan los niveles de TSH.

Hormonas y fertilidad

La leptina es una hormona que se produce en el tejido adiposo periférico y  actúa como un lipostato: cuando la cantidad de grasa almacenada en los adipocitos aumenta, se libera leptina en el flujo sanguíneo, lo que constituye una señal (retroalimentación negativa) que informa al hipotálamo que el cuerpo tiene bastantes reservas y que debe inhibir el apetito. (1). Además de este efecto, la leptina tiene una importante influencia en la capacidad reproductiva de las mujeres  Las mujeres obesas mantienen niveles plasmáticos de leptinas elevados, entre otros motivos porque se desarrolla resistencia a la acción de esta hormona, y en consecuencia  no se frena su producción. Esta situación de hiperleptinemia actúa inhibiendo el eje hipotálamo-hipófisis-ovario produciendo anovulación. (2).

También se ha demostrado la asociación entre hiperinsulinismo y niveles elevados de andrógenos como causa de infertilidad. Las personas obesas tienen un aumento de la resistencia periférica de la insulina lo que produce una situación de hiperinsulinismo causa responsable de  la diatebetes tipo II. Se ha demostrado como esta situación de hiperinsulinismo  puede provocar esterilidad en las mujeres obesas, ya que se asocia a elevada producción de hormonas masculinas (andrógenos). De forma directa el hiperinsulinismo provoca aumento de la producción de andrógenos en el ovario y de forma indirecta  reduce la síntesis hepática  de globulina fijadora de hormonas sexuales. Esta globulina se une a las hormonas masculinas y actúa como transportadora en el torrente circulatorio. Si disminuye su producción hay mayores niveles de hormonas masculinas libres circulando en la sangre.(3)

Otra explicación a los problemas de fertilidad de las mujeres obesas es que el tejido graso  es la zona donde se produce la trasformación de los precursores de las hormonas masculinas en hormonas activas (andrógenos y testosterona). Esto justificaría que las mujeres con obesidad tienen mayores niveles de andrógenos circulantes en el plasma.

Ovario Poliquístico y Obesidad

Tradicionalmente el síndrome de ovario poliquístico se asocia a trastornos menstruales y obesidad, siendo una de las principales causas de infertilidad.  Diversos estudios han demostrado como la reducción de un 5 % del exceso de peso en mujeres diagnosticadas de ovario poliquístico, han mejorado de forma significativa las alteraciones hormonales, los trastornos de ciclo menstrual y la fertilidad.(4).

¿Puede la cirugía bariátrica mejorar la fertilidad en mujeres obesas?

La repuesta es si. Existen múltiples estudios que demuestran que las mujeres obesas sometidas a cirugía bariátrica tienen mayor probabilidad de quedarse embarazadas y por tanto de cumplir su deseo genésico de ser madres. Musella y colaboradores, realizaron un estudio de 110 mujeres obesas que tenían problemas de fertilidad y fueron sometidas a un procedimiento de cirugía bariátrica. Los resultados fueron que las  2/3 partes de las mujeres se quedaron embarazadas cuando habían reducido un 5 % su exceso de peso.(5).

Un metaanalisis publicado en el año 2008 demostró el mayor riesgo de aborto que tienen las mujeres embarazdas con IMC > 25 (6).  Estos resultados hacen pensar que las mujeres que han regularizado su exceso de peso tras cirugía bariátrica tendrán menos probabilidad de sufrir abortos espontáneos, aunque no hay ningún estudio randomizado en la actualidad que lo demuestre.

Respecto a la fertilización asistida, se ha comprobado que las mujeres que padecen obesidad son menos idóneas para la recepción de embriones con una mayor tasa de fracasos. Así lo ha demostrado el grupo de trabajo de la Sociedad Americana para Reproducción Asistida que tiene registrada la mayor base de datos (45.163 transferencias de embriones) demostrando entre un 18 a 48 % mayor incidencia de fallos en  mujeres obesas o con sobrepeso cuando se comparan con el grupo control de normopeso (7).

Las recomendaciones de la Sociedad Americana de Ginecología son esperar al menos 2 años para planificar un embarazo en las mujeres que han sido sometidas a cirugía bariátrica. Durante los 12-18 meses tras la cirugía es cuando se produce la mayor pérdida de peso y así se evitarían los déficits nutricionales en el feto durante este periodo.

La obesidad en los hombres

El exceso de peso corporal puede provocar una reducción del recuento espermático o disminuir la actividad espermática. De hecho, el exceso de peso puede reducir el recuento y concentración de espermatozoides en una muestra de semen en aproximadamente un 21,6%, y para obesidad morbida en un 23,9%.

Estos estudios han demostrado el beneficio de los mecanismos para optimizar el normopeso, entre las que se incluye la cirugía bariátrica, para mejorar la fertilidad en hombres y mujeres con obesidad que deseen cumplir su deseo de gestación.

 

(1)   Konner AC, Brüning JC. Mapping leptin's link to reproduction. Mol Metab 2012;1:5-7.

(2)   Jungheim ES, Travieso JL, Carson KR, et al. Obesity and reproductive function. Obstet Gynecol Clin North Am 2012;39:479-93.

(3)   Sharma A, Bahadursingh S, Ramsewak S, Teelucksingh S. Medical and surgical interventions to improve outcomes in obese women planning for pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014 Dec 24.

(4)   Pasquali R. Obesity, fat distribution and infertility. Maturitas 2006;54:363-71.

(5)   Musella M, Milone M, Bellini M, et al. Effect of bariatric surgery on obesity-related infertility. Surg Obes Relat Dis 2012;8:445-9.

(6)   Metwally M, Ong KJ, Ledger WL, et al. Does high body mass index increase the risk of miscarriage after spontaneous and assisted conception? A metaanalysis of the evidence. Fertil Steril 2008;90:714-26.

(7)   Luke B, Brown MB, Stern JE, et al. Female obesity adversely affects assisted reproductive technology (ART) pregnancy and live birth rates. Hum Reprod 2011;26:245-52.

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